jornada
letraese

Número 165
Jueves 8 de abril
de 2010



Director fundador
CARLOS PAYAN VELVER

Directora general
CARMEN LIRA SAADE

Director:
Alejandro Brito Lemus

pruebate


Cumbre VIH 2010
Eficacia de los tratamientos antirretrovirales

Alejandro Brito



¿Cuándo comenzar el tratamiento?, ¿Con qué combinación de medicamentos iniciar? Son preguntas que han dominado la discusión científica desde que se desarrollaron hace casi quince años las potentes terapias antirretrovirales para tratar la infección por VIH. La respuesta a esas preguntas es crucial, porque de ello depende no sólo la sobrevida del paciente sino también el control de la epidemia misma. En la Cumbre VIH, realizada en la Riviera Maya del 5 al 7 de marzo pasado, destacados especialistas a nivel internacional respondieron a éstas y otras interrogantes en un diálogo con médicos y clínicos provenientes de varios países de América Latina.

La respuesta a la pregunta de cuándo comenzar tratamiento antirretroviral ha oscilado a la manera de un péndulo, ilustró el Dr. Rafael Rubio, médico del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, al informar que la recomendación de comenzar con un conteo de linfocitos CD4 por debajo de 350 se está cuestionando de manera importante. Estudios recientes realizados en EU y Canadá indican que empezar de esa manera es empezar tarde. “Aquellos pacientes que difieren iniciar el tratamiento hasta tener menos de 350 CD4 tienen un 69% más de riesgo de mortalidad que aquellos que lo comenzaron con CD4 por arriba de esa marca”, indicó el especialista.

Tratar a los pacientes lo más temprano posible es la tendencia actual, sobre todo cuando el paciente ya desarrolló una enfermedad oportunista. La indicación ahora es que a pacientes sintomáticos se les debe iniciar tratamiento sin importar los niveles de linfocitos CD4. Lo anterior quedó establecido en un panel con expertos de varios países incluido México. “La mayoría de casos de mortalidad en nuestro país es debida al diagnóstico tardío”, señaló por su parte el Dr. Juan Sierra, del Instituto Nacional de Nutrición y reiteró que “mientras más temprano se inicie el tratamiento la sobrevida del paciente es mayor”.

La importancia del primer esquema de tratamiento
La eficacia de los tratamientos antirretrovirales ha ido en aumento, señaló en su turno el Dr. Carlos Beltrán, internista del Hospital Barros Luco de Chile. Los principales estudios aleatorizados muestran que tienen en general una eficacia que bordea el 70% de los pacientes tratados. Eso quiere decir que se tiene una probabilidad de éxito en 7 de cada 10 pacientes que inician terapia antirretroviral. “Esto significa que estamos manejando mejor a los pacientes y que éstos se están adhiriendo mejor a las terapias.”, señaló.

El primer esquema de tratamiento o de primera línea es el más importante, coincidieron en señalar los especialistas reunidos en la Cumbre organizada por Bristol-Myers Squibb, ya que determina la historia clínica del paciente. Las guías a nivel internacional recomiendan empezar el tratamiento con dos medicamentos análogos de nucleósidos, y un tercer fármaco, que puede ser un no nucleósido o un inhibidor de la proteasa. En la decisión influyen factores como la tolerabilidad, efectos secundarios, la toxicidad y la simplicidad de la toma de medicamentos.

Al respecto, el Dr. Anton Pozniak, del Hospital Chealsea and Westminster de Londres, donde es director ejecutivo de Investigación del VIH, expuso que los Inhibidores de la Proteasa (IP) son una buena elección para la terapia inicial, ya que son muy seguros durante el embarazo y en niños, tienen buena penetración en el sistema nervioso central y pueden ser usados en terapias de rescate de nucleósidos y en la profilaxis post exposición.

Sin embargo, las guías de manejo antirretroviral dictan que los IP deben usarse potenciados para mejorar su perfil farmacocinético, lo que conlleva efectos adversos sobre los lípidos. De acuerdo con la exposición del Dr. Pozniak, hay IP que muestran mejores perfiles con lípidos. “La eficacia, la tolerabilidad y los efectos secundarios favorecen a unos IP sobre otros”, expresó el también profesor universitario. Además, el estudio ACTG 5202 mostró que un IP potenciado tiene una eficacia muy similar a la del inhibidor de la transcriptasa no nucleósido más usado. “Las guías alrededor del mundo deberán tomar en cuenta estos resultados”, puntualizó uno de los especialistas en VIH más reconocidos.

Mayor adherencia al tratamiento que se tolera mejor
La alta eficacia de los tratamientos antirretrovirales se refleja en los bajos porcentajes de fallas a los medicamentos. En Chile es del orden de 21%: “Mantenemos vivos al 90% de los pacientes, pero sólo 2 de cada 3 se mantienen con la misma terapia con la que iniciaron”, expuso el doctor chileno Carlos Beltrán. La toxicidad es uno de los principales motivos de abandono y cambio de la terapia. De los IP, por ejemplo, la mayoría puede producir intolerancia gastro intestinal, y también se asocian a mayor riesgo cardiovascular.

El VIH no sólo es un problema de inmunodeficiencia sino que también es un problema cardiovascular. Los pacientes con VIH tienen en la práctica más eventos cardiovasculares de los que habíamos predicho, advirtió el Dr. Beltrán. “Lo que nos lleva a pensar siempre en usar una terapia que implique el menor riesgo cardiovascular”, precisó.

Los estudios Swan y Atazip, expuestos por el Dr. Beltrán, mostraron que los IP son una buena opción cuando se impone un switch o cambio de medicamento por ese motivo, pues los niveles de triglicéridos y colesterol bajaron sustancialmente en los pacientes que hicieron el cambio a un IP respecto a los que siguieron con su tratamiento habitual. “Las combinaciones con un IP potenciado o incluso no potenciado son una buena opción a considerar cuando hay riesgo cardiovascular”, consideró el profesor de la Universidad de Santiago de Chile.

La causa más común de falla al tratamiento antirretroviral es la falta de apego o adherencia a las terapias por parte de los pacientes, expresaron varios de los especialistas y participantes a la Cumbre VIH. El Dr. Juan Sierra apuntó a la ausencia de apoyo familiar y social como el principal factor de dicha causa, así como a los desabastos recurrentes de medicamentos en los centros de salud públicos.

La simplicidad de los tratamientos también es un factor a tomar en cuenta. “En la medida que se usan medicamentos de una toma al día respecto de aquellos que son de dos o más tomas, vamos a tener mejor adherencia”, detalló por su parte el Dr. Beltrán, antes de concluir que “hay mayor adherencia al tratamiento que se tolera mejor”.

Sin embargo, la accesibilidad a los medicamentos antirretrovirales en los países latinoamericanos es, finalmente, el factor que determina a todos los demás en el tratamiento del VIH. La realidad impone, como bien resumió el Dr. Carlos Beltrán al final de su exposición: la “medicina basada en las evidencias a partir de la medicina basada en las existencias es lo que muchas veces nos toca afrontar en nuestros países”.

 

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