Reensamblar
la maquinaria

Sistema Nacional de Salud Universal

México tiene el gasto en salud más bajo de todos los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. En ese contexto, el gobierno de Enrique Peña Nieto pretende conformar un sistema universal de salud que unifique la calidad en todos los servicios existentes, además de que permita el intercambio de servicios y de esta manera se inviertan los recursos de manera más eficiente.

Rocío Sánchez

La vida de Edgar valía 27 pesos. El pasado 3 de marzo, llegó a un centro de Salud de Xochitepec, Morelos, con un dolor en el brazo, molestias en la garganta, un fuerte dolor de cabeza y dificultad para respirar. Como sólo tenía 15 pesos y no los 27 para cubrir la consulta, la atención le fue negada. Según el seguimiento que la Comisión Nacional de Derechos Humanos hizo del caso, el hombre de 35 años se enfiló hacia su casa, pero al avanzar dos calles sufrió un ataque cardiaco. Sus familiares regresaron a la clínica para pedir ayuda, pero ésta les fue negada una vez más. Ahí, a unos metros, Edgar murió.

Este es sólo el caso más reciente de ausencia de atención médica en instituciones públicas de salud que ha llegado hasta los medios.

Apenas en febrero (un mes antes de la muerte de Edgar) el comisionado nacional de Protección Social en Salud, Gabriel O'Shea, afirmaba que, si bien el Seguro Popular no cuenta con hospitales, médicos ni enfermeras, sino que es un instrumento financiero, sí permite "oxigenar" a los sistemas de salud estatales a través de recursos que aseguran el acceso a los servicios de salud a quienes carecen de seguridad social. A saber, 55.6 millones de personas al cierre de 2013.

El Seguro Popular fue el programa estelar de salud del gobierno de Vicente Fox, y el también panista Felipe Calderón se encargó de darle seguimiento. La idea era dar cobertura en salud a todas las personas que no estaban afiliadas a las instituciones de seguridad social, consiguiendo así una protección "universal".

A diez años de la entrada en funcionamiento del Seguro Popular, O'Shea reconoció que todavía es "un reto" alcanzar una mayor eficiencia en la operación de este programa para así lograr el acceso efectivo a los servicios médicos.

Un sistema para protegerlos a todos
En octubre pasado, Irma dio a luz en el jardín del Centro de Salud de Jalapa de Díaz, Oaxaca. El personal no quiso atenderla porque cuando llegó todavía no eran las 8 de la mañana, hora de entrada del médico de la unidad. Su fotografía, con el bebé tendido sobre el pasto y el cordón umbilical aún saliendo de su cuerpo, dio la vuelta al mundo a través de las redes sociales. Después del parto, la indígena mazateca fue ingresada para recibir atención médica, y al darla de alta intentaron cobrarle a su esposo mil 500 pesos "por la cama", además de los 400 que ya había gastado en medicamentos que le habían solicitado para su tratamiento.

Mientras esto sucede, la Secretaría de Salud federal (SSA) analiza la manera de reformar la redacción del Artículo 4° constitucional, que consagra el derecho de toda persona a la protección de su salud, para inscribir en él la creación del Sistema Nacional de Salud Universal, proyecto clave de la presente administración.

"Tenemos que buscar maneras innovadoras de iniciar esta transformación para lograr el Sistema de Salud Universal manteniendo a nuestras instituciones que se han consolidado durante tantos años como son el IMSS, el ISSSTE y ahora a 10 años de la puesta en marcha del Seguro Popular", afirmó Mercedes Juan, secretaria de Salud, durante su participación en un seminario realizado en la Suprema Corte de Justicia de la Nación, a mediados de marzo.

La funcionaria federal explicó que incluso se busca crear una Procuraduría de la Salud, que sería "una instancia de evaluación, de seguimiento y atención al usuario" para que éste conozca las intervenciones, insumos y atención a los que tiene derecho, y qué plazos son los designados para recibirlos. Juan precisó que esta instancia no tendría como función recibir quejas, pues para ello existe la Comisión Nacional de Arbitraje Médico a la cual, por cierto, ni el caso de Irma ni el de Edgar han llegado.

Pero ¿qué implica la cobertura universal en salud? De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se refiere a la cobertura en tres principales esferas: cuántas intervenciones se cubren (desde análisis de laboratorio hasta cirugías o quimioterapias, por ejemplo), cuánto del costo se cubre (es absorbido por el Estado y no por el usuario) y cuánta población se abarca. Bajo estos criterios, ningún país del mundo tiene actualmente una cobertura universal de salud, pues ninguno envuelve el 100 por ciento en todos los rubros.

Se trata, entonces, de optimizar los recursos con los que se cuenta para abarcar las intervenciones más necesarias, que el gobierno absorba la mayor parte del costo, y que se llegue a la mayor parte de la población.

Para lograrlo, el gobierno federal le apuesta a un sistema único de salud que parta de las instituciones existentes y que logre coordinarlas para "garantizar el acceso a los servicios de salud". Esto se refiere, en lo práctico, al intercambio de servicios entre instituciones, es decir, que todas estén interconectadas para que la persona reciba el mejor servicio en la instancia que más convenga para el caso. "Esto (el intercambio) permite promover un uso más eficiente de la infraestructura, de los recursos humanos y económicos, pero también fomenta transparencia en el costeo y uniformidad en la prestación de los servicios y en su calidad", afirmó José Antonio González Anaya, director general del IMSS, en el mismo seminario sobre la universalización de los sistemas de salud.

Para armar el rompecabezas
En aras de dar cobertura de salud a la totalidad de la población –o, en este caso, al mayor porcentaje posible de ella–, el proyecto del Sistema Nacional de Salud Universal debe partir de un financiamiento suficiente. Este primer requisito se ve difícil de cumplir, dado que México invierte solamente 6.3 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) en materia de salud, la cantidad más baja entre todos los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, que en promedio gastan 9.1 por ciento de su PIB en el tema.

Sumado a esto, la población a la que se pretende dar atención médica más eficiente y de fácil acceso es tan heterogénea como la situación del país.

En México, las y los trabajadores pueden clasificarse en tres grupos. En el primero están los trabajadores del sector privado que cotizan en el IMSS (58 millones) y en IMSS Oportunidades (12 millones); estos últimos no tienen un trabajo formal. Esta seguridad social se financia desde tres fuentes: el gobierno federal, los patrones y los propios trabajadores.

En un segundo grupo hay 16 millones de personas que trabajan en el servicio público federal y que están asegurados en el ISSSTE, Pemex, la Secretaría de la Defensa Nacional y la Secretaría de Marina, así como en órganos estatales. El financiamiento de este sector lo ponen el gobierno federal y los trabajadores.

El tercer grupo es la población de 52 millones de personas que abarca el Seguro Popular, donde los recursos provienen de estas fuentes: el gobierno federal, los gobiernos estatales y las cuotas de las y los usuarios.

En efecto, la suma de los tres grupos es mayor al número de ciudadanos mexicanos. Esto se debe a que muchas personas están registradas en más de uno de los sistemas de salud, debido a diversos motivos. Por ejemplo, personas que tienen más de un empleo y reciben diferentes prestaciones en cada uno de ellos.

Enfrentando la realidad
José estuvo cinco días acostado afuera del Hospital General de Guaymas, Sonora, antes de morir. El jornalero de 38 años llegó con un severo cuadro de deshidratación, pero fue rechazado por no ser derechohabiente –era originario de Chihuahua– ni tener dinero para cubrir la cuota que el hospital le solicitaba. Un medio de comunicación local pudo entrevistarlo, envuelto en una cobija y recostado en el patio del hospital, pero aun con la denuncia pública, todo lo que obtuvo fue una revisión médica que, según el dicho del director del sanatorio, se le dio en el lugar donde pernoctaba.

Entonces, ¿cuáles son los obstáculos a gran escala que hacen que gente de tan diferentes latitudes enfrente las mismas barreras en el acceso a los servicios de salud?

Según Nelly Aguilera, titular de la Unidad de Análisis Económico de la SSA, existen cinco factores que deben ser tomados en cuenta en Mexico para el diseño exitoso de esta política pública de salud: la transición demográfica y epidemiológica, los altos niveles de desigualdad económica y social, la organización financiera actual del Sistema Nacional de Salud, el tener un mercado laboral de país emergente, y el nivel de gasto público en salud.

En cuanto a la transición demográfica y epidemiológica, es importante tomar en cuenta que las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes, van a la alza. "Son enfermedades muy caras, muy preocupantes y que implican un desgaste en la vida de las personas", sostuvo Aguilera en su presentación del seminario "Retos del Sector Salud frente a la universalización de los sistemas de salud".

Sobre la desigualdad social, ésta se da solamente en el ámbito económico y no en el estado de salud de las personas, pues "no es que los ricos sufran de unas enfermedades y los pobres de otras, es que los pobres están llevando una doble carga epidemiológica", explicó la funcionaria. El reto, entonces, es encontrar la manera de atender a la gente que menos tiene y que sufre de ciertas enfermedades que merman su calidad de vida.

Desde el punto de vista financiero, actualmente el Sistema de Salud está fragmentado, ya que recibe recursos de diversas fuentes. Una parte surge del Ramo 33 del Presupuesto de Egresos, que paga la nómina del personal de salud en los estados; otra proviene del Seguro Popular, que paga los medicamentos, etcétera. El desafío es poner orden en los expedientes de quienes que están afiliados a más de un sistema de salud, para así optimizar los recursos y que esto se traduzca en un sistema más equitativo y eficiente.

En materia laboral, México, como país económicamente emergente, tiene un mercado laboral de ese tipo. Es decir, la economía informal es un porcentaje muy alto (alrededor de 35 por ciento) y ha ido en aumento en los últimos años. Sumado a esto, según Nelly Aguilera, "la gente no está solamente en un sector u otro (formal o informal), sino que participan simultáneamente en los dos. Lo que nos preocupa en la SSA es la discontinuidad en la atención médica en un contexto donde las enfermedades crónicas no transmisibles deben ser atendidas continuamente".

Y de vuelta al tema de la inversión en salud, la secretaría en cuestión reconoce que hay deficiencias, pero afirma que, "según sus proyecciones", el gasto total en salud va a aumentar a la par del crecimiento económico. "Con la creación del Seguro Popular se avanzó: se incluyeron más personas, más intervenciones, se reducen los pagos en el punto de servicio, no todos, pero se ha avanzado muchísimo", agregó. Sin embargo, reconoció que "asociado a este incremento de la cobertura sí aumentó el presupuesto público, pero los resultados en servicios, infraestructura y recursos humanos no estuvieron a la par del gasto. Hubo un problema de pérdida de eficiencia por múltiples razones que hay que atender".

Estas múltiples razones, esos factores de gran escala son los que hay que sortear para poder pensar en un sistema único, perfectamente coordinado, transparente y con un gasto eficiente. Para que no haya más historias por las que indignarse y para que el Artículo 4° constitucional se haga valer, con o sin reforma en su redacción.