El titular de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), José Luis Soberanes Fernández, sostiene en la recomendación 49/2009, dirigida al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Daniel Karam; al gobernador de Sonora, Eduardo Bours Castelo, y al presidente municipal de Hermosillo, Ernesto Gándara, en relación con el incendio en la guardería ABC, que de haber estado una maestra o cuidadora dentro de cada aula, a cargo de los infantes, serían éstas las personas que hubiesen fallecido o presentado mayor grado de intoxicación, por encontrarse en una posición elevada, es decir, de pie o sentadas, lo que no ocurrió.

Agrega: los niños se encontraban dormidos al ras del suelo, en las colchonetas, y que al estar cerrada el aula, el monóxido de carbono tiende a ocupar todo el espacio y las concentraciones de tóxicos se igualan, produciéndose una intoxicación severa, según sostienen peritos de la Procuraduría General de la República, quienes refieren que el humo se concentró en la parte superior de la guardería.

El ombudsman asevera en la recomendación que de 40 personas que debió haber el día del incendio para atender a los niños y bebés de la guardería ABC, sólo se encontraban 14, quienes no contaban con la preparación suficiente para cubrir el perfil del puesto que desempeñaban, según el contrato de subrogación del IMSS. Las Disposiciones para la Operación del Servicio de Guarderías señalan que durante su estancia en la guardería los infantes deberán estar constantemente vigilados y atendidos, y por ningún motivo deberán permanecer solos.

Agrega que por las declaraciones que los cuidadores hicieron ante el Ministerio Público y visitadores de la CNDH, se observa que “no se percataron del incendio que se suscitaba en la bodega contigua ni por el olor ni por el calor; el personal fue insuficiente para evacuar a los menores, que para ese tiempo ya se contaba con más de 20 minutos de incendio y el calor en la guardería era intenso, tanto para provocar quemaduras en la piel de los menores como para que aquellos que se encontraban dormidos les fuera imposible despertar por la intoxicación de gases.

“Las maestras sólo sacaron a los que podían caminar, ya que se vieron rebasadas ante la contingencia, quedando en el piso los menores ‘dormidos’ a consecuencia de la intoxicación por gases.”

El dictamen médico señala que las fallas cardiacas, insuficiencias renales, neumonías, desequilibrios hidroelectrolíticos y la falla orgánica múltiple en la totalidad de los menores son complicaciones de las quemaduras que sufrieron y por el grado de intoxicación por monóxido de carbono; la magnitud y trascendencia de las quemaduras sufridas derivaron en sus muertes.

El presidente de la CNDH sostiene que el dictamen médico refiere que los fallecimientos eran previsibles de haberse percatado el personal a cargo de la guardería ABC de la presencia de humo y gases tóxicos perceptibles por el olfato, así como el aumento de la temperatura de la guardería, de haber contado con detectores de monóxido de carbono; si las puertas de las aulas hubiesen estado abiertas, y las cuidadoras dentro de las aulas.

En el texto de la recomendación, de 68 páginas, el ombudsman da cuenta del cúmulo de irregularidades y de violaciones a las leyes cometidas por servidores del IMSS, del gobierno del estado y del municipio referido.

La CNDH hace 10 recomendaciones al IMSS, entre ellas una revisión inmediata de las condiciones físicas y legales en que operan las guarderías subrogadas en todo el país, así como las que prestan el servicio de manera directa.

Al gobierno de Sonora le pide que se investigue a los servidores públicos involucrados y al gobierno municipal que deslinde responsabilidades.