Número 210
Jueves 9 de Enero
de 2014

Director fundador
CARLOS PAYAN VELVER

Directora general
CARMEN LIRA SAADE

Director:
Alejandro Brito Lemus

Rocío Sánchez

En un momento en el que recomendación predominante es dar tratamiento antirretroviral (ARV) temprano a toda persona que sea detectada con VIH, surge un reto fundamental: el síndrome metabólico. Se denomina de esta manera al conjunto de trastornos que predisponen a una persona a padecimientos como la diabetes mellitus, la hipertensión y la dislipidemia (alteración del metabolismo de los lípidos que aumenta sus niveles en la sangre). Además, el síndrome, por sí mismo, desencadena la enfermedad cardiovascular, la cual es causante del mayor número de muertes a nivel mundial a través de los infartos al miocardio.

El síndrome metabólico es más frecuente en las personas con VIH que en la población general, pero el mecanismo con el que actúa en ellas aún no ha sido estudiado a profundidad. Se ha observado que la propia infección desencadena algunos de los trastornos que integran el síndrome, pero es sobre todo el tratamiento el que afecta al organismo de forma que facilita su aparición. A esto hay que sumar los factores de riesgo tradicionales como una dieta inadecuada, la falta de ejercicio y el fumar, de los cuales la población con VIH/sida no está exenta.

Hasta ahora, los científicos han analizado las reacciones provocadas por cada medicamento ARV específico y por cada combinación de medicamentos, pero todavía falta mucho por descubrir.

El tratamiento efectivo del síndrome metabólico es fundamental dentro del manejo a largo plazo de la infección por VIH, por lo que la revista The Lancet, en su número de noviembre de 2013, dedicó un artículo a compilar el conocimiento disponible hasta ahora y a definir los campos que se deben estudiar en el futuro.

Desórdenes de la glucosa
Es frecuente que las personas con VIH presenten desórdenes de insulina y glucosa como la diabetes mellitus, la cual está presente en 3 por ciento de quienes no han iniciado tratamiento ARV y en 10 por ciento de las personas que toman una terapia altamente activa (HAART, por sus siglas en inglés).

Aunque la obesidad tiene un papel importante en el desarrollo de diabetes mellitus, los factores específicos de la infección por VIH pueden provocar que la diabetes mellitus se desarrolle cuando hay tasas menores de adiposidad que en personas que no tienen VIH.

Para tratar este tipo de desórdenes se recomienda evitar algunos medicamentos ARV que se ha comprobado que los facilitan, especialmente los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de timidina (tNRTI, por sus siglas en inglés) y algunos inhibidores de la proteasa, pero es esencial que la persona mejore sus hábitos como dieta y ejercicio, con el fin de llegar a un peso saludable.

En cuanto a medicación, la insulina es la sustancia óptima para la diabetes mellitus pues no interactúa con los medicamentos ARV, algunas personas desean evitar las inyecciones diarias. Así, otra opción es la metformina, una terapia oral cuyo uso es más fácil, aunque no se ha demostrado científicamente que aporte beneficios como disminución del riesgo cardiovascular o de mortalidad en personas con VIH. Existen muchas otras sustancias para controlar la diabetes mellitus, pero deben seleccionarse siempre considerando sus posibles interacciones con el tratamiento ARV.

Lípidos
De acuerdo con The Lancet, los cambios en los lípidos después de la iniciación de terapia ARV reflejan en parte un retorno a la salud de las personas con VIH. Sin embargo, mayores concentraciones de lípidos pueden requerir intervención (especialmente en pacientes con otros factores de riesgo cardiovasculares), por lo que los trastornos en lípidos deberían tomarse en consideración cuando se seleccione el esquema de terapia antisida. Por fortuna, los medicamentos más nuevos muestran efectos mínimos en las concentraciones de lípidos comparados con drogas más antiguas.

Por ejemplo, en un estudio reciente los participantes que tomaban efavirenz tuvieron incrementos mayores en las concentraciones de colesterol total y de colesterol LDL (el llamado colesterol "malo") pero no en el colesterol HDL (el "bueno"), comparados con los participantes que tomaban atazanavir/ritonavir (cada uno en combinación con abacavir/lamivudine o tenofovir/emtricitabine).

El manejo de la dislipidemia en personas con VIH suele seguir las mismas recomendaciones que para la población general, pero con importantes consideraciones acerca de las interacciones entre los fármacos para bajar los lípidos y los ARV, en particular entre estatinas y ritonavir/inhibidores de la proteasa potenciados. Las modificaciones al estilo de vida para disminuir factores de riesgo son ampliamente recomendadas en este caso, sumados a la opción de cambiar el régimen de ARV en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

Conforme nuevos medicamentos ARV con mejores perfiles de lípidos están más ampliamente disponibles, el cambio de esquema se vuelve más popular como estrategia para tratar la dislipidemia relacionada con la terapia ARV.

Enfermedad cardiovascular
Todavía no está claro si los cambios específicos en los lípidos asociados con ciertos medicamentos ARV afectan el riesgo cardiovascular. Lo que es cierto es que una década de estudios clínicos y epidemiológicos ha mostrado que los adultos y niños con VIH están en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que quienes no tienen el virus.

El riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con VIH es multifactorial e incluye una alta prevalencia de los factores de riesgo tradicionales, factores genéticos, posibles efectos directos del VIH y secuelas de inflamación crónica relacionada con la infección.

En lo que a medicamentos ARV se refiere, la información disponible en la Colección de Datos de Estudios sobre Efectos Adversos de las Drogas anti-VIH muestra que sólo la exposición acumulativa a indinavir, lopinavir/ritonavir y didanosina estuvo asociada con un mayor riesgo de infarto al miocardio, asociación que persistió después ajustarse el esquema por la concentración de lípidos.

Anteriores investigaciones sugirieron que en pacientes con VIH y alto nivel de proteína C-reactiva, la probabilidad de infarto al miocardio se cuadriplicó. Investigaciones más recientes se han enfocado en identificar las asociaciones entre marcadores de infamación y cambios en la coagulación y la enfermedad cardiovascular en pacientes en supresión virológica bajo tratamiento ARV, con la esperanza de identificar nuevos objetivos para las intervenciones.

Científicos consideran que estudios futuros que se enfoquen en los riesgos y beneficios del tratamiento temprano con ARV y comparen los efectos de medicamentos específicos en marcadores metabólicos como la activación inmunológica (la cual, paradójicamente, favorece que el VIH progrese) van a mejorar la comprensión del rol de la infección por VIH –tratada y no tratada– en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y otras relacionadas.

S U B I R