jornada
letraese

Número 193
Jueves 2 de Agosto
de 2012



Director fundador
CARLOS PAYAN VELVER

Directora general
CARMEN LIRA SAADE

Director:
Alejandro Brito Lemus

pruebate




Trabajo
conjunto

Avances y retos en la epidemia
del VIH/sida

Por primera vez en la historia de la infección, se cuenta con herramientas biomédicas comprobadas para frenar su avance. La eficacia de los tratamientos antirretrovirales para alargar la vida de las personas seropositivas, así como su utilidad para disminuir hasta en 96 por ciento las posibilidades de transmisión, son estrategias que han probado funcionar, pero cuyas limitantes son principalmente sociales y económicas. Estos fueron los temas centrales de la XIX Conferencia Internacional sobre el Sida.

Rocío Sánchez

Hace 25 años se celebró en Washington la Conferencia Internacional sobre el Sida. Tres años después, la Sociedad Internacional de Sida, organizadora del evento, impuso un veto a Estados Unidos por haber instaurado una restricción de entrada a las personas con VIH/sida, y no volvió a realizar la conferencia en su territorio. Hasta hoy.
Entre el 22 y el 27 de julio pasados, 25 mil asistentes entre médicos, científicos sociales, activistas y líderes políticos, se dieron cita de nuevo en la capital estadunidense para la XIX Conferencia Internacional sobre el Sida, en reconocimiento a la acción del presidente Barack Obama de revertir la restricción de viaje a personas seropositivas en 2009. Sin embargo, las políticas de ayuda de Estados Unidos hacia países pobres para frenar la epidemia siguen siendo objeto de polémica.
Con todo, y en medio de la crisis económica mundial, el gobierno del país más poderoso del mundo, en voz de su secretaria de Estado, Hilary Clinton, se comprometió a buscar "una generación libre de sida" mediante financiamientos a estrategias específicas: 80 millones de dólares (mdd) para reforzar la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, 15 mdd para la investigación de estrategias en poblaciones clave (las más vulnerables y/o afectadas por la epidemia), 20 mdd más para programas específicos implementados en estas poblaciones, y 2 mdd para financiar organizaciones de la sociedad civil que trabajen con estos grupos.

Cambios inesperados
Aunque la convocatoria para recibir resúmenes científicos para participar en la conferencia –llamada de forma abreviada AIDS 2012– cerró en febrero de este año, dos temas extras se colocaron en la agenda por su relevancia. Unos días antes de iniciar la reunión internacional, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos aprobó el uso de una prueba de detección casera del VIH, y más tarde un medicamento para utilizarlo como Profilaxis Pre Exposición (PrEP), es decir, para prevenir la infección por VIH.
La prueba OraQuick fue aprobada para su venta sin receta y su uso casero, para lo que bastará con tomar una muestra de saliva con un hisopo y esperar el resultado entre 20 y 40 minutos. El producto es 99.9 por ciento confiable para los resultados negativos, y 92 por ciento confiable en los resultados positivos, por lo que la FDA subrayó que todavía existe la necesidad de hacerse una prueba confirmatoria.
Ante los cuestionamientos sobre la falta de apoyo psicológico y consejería que implica hacerse una prueba en casa, la empresa OraSure Technologies abrió una línea telefónica de atención las 24 horas, dirigida principalmente a grupos vulnerables como hombres homosexuales, población afroamericana e hispana.
Pero la mayor de estas polémicas la generó la liberación del medicamento Truvada, un antirretroviral que ya formaba parte de los esquemas de tratamiento, para utilizarlo como PrEP en personas que no tienen VIH. Aunque esta estrategia biomédica presenta hasta 75 por ciento de efectividad, los expertos manifestaron sus reservas. "La PrEP no es para toda la vida", aseveró la doctora Nelly Mugo, del Hospital Nacional de Kenyatta, en Kenia, quien ha participado en un estudio sobre el tema. "Sólo es para una temporada, por ejemplo, cuando las parejas (heterosexuales) están buscando concebir". También es una opción, añadió, en zonas de conflicto armado, donde los abusos sexuales son comunes.
La científica se refería a situaciones que se dan con cierta frecuencia en el continente africano, pero para el contexto americano, y especialmente mexicano, la realidad es diferente. El doctor Luis Soto, jefe del Laboratorio de Virología Molecular del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), calificó de "locura" la liberación de venta de este fármaco. Esto "implica muchas cosas, por ejemplo, si tengo un ensayo en donde de cada 100 individuos, 60 que se tomaron la PREP no se infectaron, es maravilloso, pero 40 sí se infectaron", sostuvo en entrevista.

Avances biomédicos, frenos sociales
El lema de la conferencia, "Juntos cambiando el rumbo", marca la necesidad de unir esfuerzos para aprovechar las estrategias que hoy se tienen para frenar la epidemia. El tratamiento como prevención fue uno de los temas centrales del evento, pero también sus determinantes sociales, como el acceso a los tratamientos y la implementación universal de éstos.
Fue recurrente el tema de la cascada de atención, concepto que se usa para describir la paulatina reducción en el número de personas que reciben atención desde el momento de su diagnóstico de VIH y hasta la supresión del virus en el organismo, que es el fin último de la terapia antirretroviral.
Así, en el país anfitrión se estima que hay 1 millón 173 mil personas con el VIH, aunque sólo 80 por ciento de ellas lo sabe. Del total inicial, 62 por ciento llega a la atención médica, pero sólo 41 por ciento es retenido en ella, mientras que 36 por ciento inicia tratamiento antirretroviral y únicamente 28 por ciento suprime la cantidad de virus en su cuerpo hasta niveles indetectables. De esta forma lo explicó Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, y uno de los personajes clave en la respuesta al VIH a nivel mundial.
Es necesario tratar de igualar todos esos números, comentó Luis Soto. "No estamos ahí todavía, y si pensamos en México, menos". Al menos en Estados Unidos, comentó, hay estimaciones cercanas de cuántas personas viven con el VIH, pero en nuestro país "ese cálculo es muy grueso, con rangos de variación de +/-100 mil (personas)".
Por su parte, el doctor Juan Sierra, jefe de la Clínica de VIH también del INCMNSZ, consideró que dadas las evidencias de beneficios significativos de dar tratmiento antirretroviral, tanto para la salud individual y como a nivel comunitario, es necesario que México invierta más en estos fármacos, o al menos, que amplíe su cobertura con el dinero que ya se invierte en la materia. "Es indudable, no estamos tratando al número de personas que deberíamos tratar en México", dijo en entrevista.
Acerca de la cascada de atención, recordó que en el país hay datos muy pequeños sobre el tema, pero los indicios que existen indican que la pérdida de personas con VIH entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento es muy grande. "Además, en México tenemos una inmensa cantidad de personas, una mayoría, que ni siquiera saben que tienen VIH", declaró, y agregó que el primer reto es aumentar la captación y el diagnóstico "para no hacer diagnósticos tan tardíos, para no empezar tratamientos tan tarde que limitan muchísimo el beneficio de los antirretrovirales".

Contra la epidemia, estrategias combinadas
Las y los expertos de todo el mundo, aún los dedicados a las ciencias duras más especializadas, coincidieron en que no se puede confiar sólo en las intervenciones biomédicas para frenar la epidemia, sino que es necesario atender también a los factores sociales y de comportamiento, así como seguir fomentando otras estrategias, como el uso del condón.
Esa perspectiva utilizó el doctor Douglas Krakower, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, quien realizó una encuesta sobre las actitudes de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) hacia la PrEP. En la encuesta por internet participaron más de 5 mil hombres de Estados Unidos y Canadá, 6 por ciento de los cuales eran latinos.
De los participantes, 61 por ciento dijo haber tenido sexo anal sin protección con una o más parejas en los tres meses anteriores, y 24 por ciento dijo haberlo tenido después de cinco bebidas alcohólicas. En una escala de uno a 10, la percepción de riesgo fue de 3.3. Así, 75 por ciento reportó interés en usar la PrEP, y mientras la usaran, 20 por ciento anticipó que reduciría el uso del condón en el sexo anal si fuera el insertivo, y 14 por ciento lo reduciría si fuera el receptivo. Al respecto, Krakower advirtió que si las personas disminuyen el uso del condón, el beneficio de la PrEP puede disminuir.
Sobre el mismo tema, Gottfried Hirnschall, director del Departamento de VIH/sida de la Organización Mundial de la Salud, señaló que la Guía de Tratamiento del VIH 2012 de esa organización recomienda que los futuros estudios sobre PrEP se hagan en poblaciones clave (como los hombres gay) antes de aplicarlos a gran escala. Sobre la prueba casera de VIH, consideró que "es una opción que hay que explorar, aunque no está libre de controversia".
El funcionario internacional habló también sobre la meta de conseguir que 15 millones de personas tengan tratamiento para 2015. Considerando que actualmente hay ocho millones de personas tomándolo, y observando la tendencia con la que ha aumentado la cobertura en los últimos años, esta meta es posible, aseveró.
Acerca del inicio más temprano del tratamiento, como se realizó en el estudio HPTN 052, que comprobó la reducción de 96 por ciento en el riesgo de transmisión del virus desde pacientes tratados cuando su sistema inmunológico no está tan dañado, Hirnschall dijo que las guías de tratamiento de 43 países aún recomiendan iniciar la terapia antirretroviral más tarde, y esto puede evitar complicaciones económicas a los países en desarrollo.

Grupos vulnerables, pero no invisibles
Fuertes reclamos se escucharon en la Conferencia debido a la prohibición de entrada de personas dedicadas al trabajo sexual o usuarias de drogas al territorio estadunidense. Estas disposiciones gubernamentales evitaron que integrantes de dos de las poblaciones más afectadas por la epidemia a nivel mundial estuvieran presentes. Más aún, se criticó el hecho de que el Plan del Presidente de Estados Unidos para el Alivio del Sida (PEPFAR), el mayor instrumento de financiamiento del gobierno de ese país para apoyar la respuesta al sida en países pobres, no destine fondos a programas que avalen el trabajo sexual voluntario o las estrategias de reducción de daños en usuarios de drogas inyectables, tales como el intercambio de jeringas usadas por nuevas.
Paradójicamente, fue la misma Hilary Clinton quien reconoció que si se quiere atacar la epidemia de manera efectiva, es necesario hablar sobre temas "sensibles" para algunas personas (como la sexualidad, el uso de drogas y la orientación sexual).
Por su parte, la keniana Nelly Mugo, quien también está adscrita a la Universidad de Washington, dijo que es necesario pensar en implementar estrategias de prevención en las poblaciones que se encuentran en mayor riesgo. Si bien en África Subsahariana (donde está el 66 por ciento de las infecciones de VIH/sida en el mundo) el 44 por ciento de las infecciones está en parejas heterosexuales casadas o unidas, en su país el 40 por ciento de los HSH tiene el virus. Se trata de una nación donde la "sodomía" está penalizada con 14 años de cárcel.
Por los diversos factores sociales que intervienen en la epidemia, dijo, es importante combinar estrategias de prevención de alto impacto: cambio de comportamientos, herramientas biomédicas, cambios legales, prevención cara a cara, entre otras. Para ello, se debe ir paso a paso, tener una población objetivo y aplicar intervenciones ya probadas en ese tipo de población. "Para lograr un alto impacto se necesita una alta cobertura de estas estrategias e involucrar a las comunidades".

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